La historia clínica electrónica

• Autor: Karina Ingrid Medinaceli Díaz
• Páginas: 338-435

CAPÍTULO VI

LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

6.1 HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

La introducción de las tecnologías de la información y de las co-

municaciones (TIC) en los centros sanitarios se hizo a través de equi-

pos de diagnóstico médico y de los servicios de gestión económico-

financiera, como la contabilidad o la facturación y la nómina de su

personal. Más tarde se desarrollaron aplicaciones para los servicios

clínico-administrativos, como la gestión de camas, la cita previa de

consultas externas, o la gestión del archivo de historias clínicas, a es-

tas aplicaciones siguieron los programas de codificación de los siste-

mas de clasificación de pacientes. El siguiente paso ha sido el de la

informatización de la historia clínica, que supone introducir las TIC

en el núcleo de la actividad sanitaria, como es el registro de relación

entre el paciente y los médicos y demás profesionales sanitarios que le

atienden (Carnicero Giménez, 2004).

La irrupción de las TIC como un instrumento clínico se produce

en un contexto de cambios en la sociedad, tanto del mundo como en

España y en Bolivia, que por un lado obligan a los servicios de salud

a establecer estrategias para adaptarse a esos cambios, y por otro su-

ponen una oportunidad para aprovechar las ventajas de la historia

clínica electrónica en la mejora de la práctica clínica.

No existe ningún impedimento legal para que la información re-

cogida en la historia clínica se informatice, es más, la historia clínica

electrónica tiene el mismo valor jurídico que la historia clínica en so-

porte papel, al informatizar dicha información, se deberán tener en

cuenta tanto el artículo 18.4 de la Constitución Española, que esta-

blece la limitación al uso de la informática para garantizar el honor y

la intimidad personal y familiar de los ciudadanos y el pleno ejercicio

de sus derechos, como la LOPD y el Reglamento de desarrollo de la

LOPD (Jañez Ramos et al., 2002).

Como establece Carnicero Giménez (2004:272) el concepto de

historia clínica cambia con la informatización «de ser un registro del

proceso o procesos de un paciente vinculado a un profesional o a un

El tratamiento de los datos sanitarios en la historia clínica electrónica... 339

centro sanitario, pasa a ser un registro de todos los antecedentes de

salud de una persona que forma parte de un sistema integrado de in-

formación».

En un reporte sobre la historia clínica electrónica presentado por

el Institute of Medicine (IOM) de los Estados Unidos en los años no-

venta, la definía como: «…aquella que reside en un sistema electróni-

co específicamente diseñado para recolectar, almacenar, manipular y

dar soporte a los usuarios en cuanto a proveer accesibilidad a datos

seguros y completos, alertas, recordatorios y sistemas clínicos de so-

porte para la toma de decisiones, brindando información clínica im-

portante para el cuidado de los pacientes…».

En una revisión realizada a dicho reporte, el Institute of Medicine

(IOM) amplió la definición de historia clínica electrónica:

— Colección longitudinal de información electrónica sobre la sa-

lud de las personas donde la información sobre salud es defini-

da como información pertinente a la salud de un individuo, o

la información de los cuidados de salud provistos a un indivi-

duo, por medio de cualquier miembro del equipo de salud.

— Tiene la posibilidad de dar acceso electrónico inmediato a la

información de salud personal o poblacional solo a los usua-

rios autorizados.

— Provee las bases de conocimiento y sistemas de soporte para la

toma de decisiones que mejoren la calidad, seguridad y eficien-

cia de la atención de los pacientes.

— Tiene el objetivo primordial de dar soporte para la eficiencia de

los procesos de cuidados de salud.

Representa un conjunto de sistemas que deben estar altamente in-

tegrados y que requieren una significativa inversión de tiempo, dine-

ro, cambio de procesos y reingeniería del factor humano (González y

Luna, 2012).

La nueva historia clínica, se hace accesible en cualquier tiempo y

lugar en que se preste la asistencia, integra información de diferentes

sistemas y centros sanitarios; utiliza como un instrumento más los

sistemas de ayuda a la toma de decisiones y guías de práctica clínica;

forma parte del sistema de información del servicio de salud; y es un

poderoso instrumento de mejora de la calidad y la eficiencia del siste-

ma sanitario.

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El desarrollo de la historia clínica electrónica debe llevarse a cabo

teniendo en cuenta las estrategias de los servicios de salud, las venta-

jas e inconvenientes que presenta la informatización, su coste, el nue-

vo concepto de información integral de salud, la necesidad de preser-

var la confidencialidad de esa información así como de asegurar su

integridad y disponibilidad (González y Luna, 2012).

La historia clínica electrónica puede y debe ser más segura y con-

fidencial que la historia clínica en papel, además, debe tenerse siem-

pre presente las características que debe tener una buena historia clí-

nica, que como indica Laín Entralgo (1998:763) son: «idoneidad,

integridad, claridad, precisión y elegancia».

6.2 ESTRATEGIAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD

El sistema sanitario español debe hacer frente durante los próxi-

mos años a los cambios que se están produciendo o se han producido

ya en el entorno y que se refieren a los ciudadanos que lo financian

con sus impuestos, los pacientes a los que atiende, las nuevas tecnolo-

gías, las restricciones presupuestarias y las demandas de los profesio-

nales sanitarios (Carnicero Giménez et al., 2002).

La mejora de las condiciones de vida y de la calidad de los servi-

cios hacen que las expectativas de los ciudadanos sobre lo servicios

públicos, sobre todo lo relacionado con atención sanitaria aumenten.

Los ciudadanos son más conscientes de sus derechos y están más dis-

puestos a exigirlos. Las disposiciones de la Ley 16/2003 de Cohesión

y Calidad del Sistema Nacional de Salud referidas a la garantía de las

prestaciones o la Ley Básica 41/2002 reguladora de la autonomía del

paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y

documentación clínica son un reflejo de ese sentir.

Los profesionales sanitarios necesitan mayor disponibilidad de

tiempo tanto para la asistencia como para el acceso al conocimiento

para hacer frente a la mayor demanda de servicios, a las mayores ex-

pectativas de calidad de sus pacientes y a la incorporación de las nue-

vas tecnologías.

La mayor demanda de servicios y de mayor calidad, las nuevas

tecnologías y los requerimientos de los profesionales conducen a un

mayor gasto sanitario, que además se produce en una situación de