La historia clínica

• Autor: Karina Ingrid Medinaceli Díaz
• Páginas: 286-337

CAPÍTULO V

LA HISTORIA CLÍNICA

5.1 HISTORIA CLÍNICA

La insuficiencia normativa de la Ley General de Sanidad de Es-

paña, para dar respuesta a todas las cuestiones que se plantean en

relación con la historia clínica, ha provocado proliferación de las

normas autonómicas reguladoras de esta materia, que han venido

construyendo sistemas de información y documentación clínica no

homogéneos.

Con la promulgación de la Ley Básica de Autonomía de los Pa-

cientes (en adelante Ley 41/2002) existe ya una normativa básica, que

puede ser objeto de ejecución y desarrollo por las Comunidades Au-

tónomas que garantice unos derechos básicos sobre la historia clínica

en todo el territorio del Estado español.

Debe señalarse también en esta materia que, a tenor de lo estable-

cido en la Disposición Adicional Primera de la Ley, el Estado y las

Comunidades Autónomas han de adoptar, en el ámbito de sus respec-

tivas competencias, las medidas necesarias para la efectividad de la

misma; ello implica, como señala De Lorenzo y Montero (2003) que,

la regulación de la historia clínica gira en torno a tres instrumentos:

la Ley de Derechos de los Pacientes, la de ejecución y desarrollo de

dicha Ley por parte de las Comunidades Autónomas, y los protocolos

pormenorizados en los centros sanitarios.

5.1.1 CONCEPTO DE HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica es el relato patográfico o biografía patológica

de la persona, esto es, la transcripción de la relación médico-paciente,

por lo que ostenta un valor fundamental, no sólo desde el punto de

vista clínico, sino también a la hora de juzgar la actuación del profe-

sional sanitario. Lógicamente, la historia clínica es un documento en

el que se expresa todo el proceso del enfermo, desde un punto de vista

médico y en relación con la enfermedad que padece, desde que surge

El tratamiento de los datos sanitarios en la historia clínica electrónica... 287

la enfermedad hasta su alta médica; en ella se deben reflejar todos los

datos médicos trascendentes para la curación del paciente.

Como señala Rodríguez López (2004), la historia clínica tiene

como finalidad principal facilitar la atención o asistencia sanitaria del

ciudadano, existen otras finalidades (gestión del sistema sanitario, su-

pervisión e inspección del sistema sanitario, investigación clínica, in-

vestigación epidemiológica, judiciales, etc.), en principio subordina-

das a la finalidad asistencial indicada. Desde esta perspectiva la

historia clínica puede ser concebida como una suerte de biografía sa-

nitaria de un usuario del sistema sanitario. Es el reflejo de la evolu-

ción sanitaria y vital del usuario, cuya identidad se plasma y puede

ser extraída del conjunto de documentos que reproducen la historia

clínica. Como todo relato vital, se trata de un relato pluridimensional

y de un relato común.

Méjica García y Díez Rodríguez (2006:163) consideran a la histo-

ria clínica como: «el conjunto de información, único para cada pa-

ciente al menos en cada institución asistencial, que se redacta obliga-

toriamente por los médicos en beneficio del paciente, y que reúne la

máxima integración de la información a él relativa, al que únicamen-

te tienen acceso el paciente, los facultativos que intervengan en el tra-

tamiento y las personas señaladas por la ley para fines de inspección

sanitaria, científicos o docentes o a requerimiento de autoridad judi-

cial, como expresión de los derechos a la intimidad personal y fami-

liar y de las obligaciones de confidencialidad y secreto profesional

por parte de todos los que tengan acceso al mismo, y en el que deben

constar los datos fundamentales de la relación clínica, esto es, consen-

timiento y curso de la relación».

En consecuencia, no sirve únicamente para identificar al paciente,

sino que incorpora los caracteres de otros sujetos que son relevantes

en la configuración de la identidad clínica de aquel (profesionales sa-

nitarios, familiares, etc.) Asimismo, no se limita a la exposición o des-

cripción de hechos clínicos, y añade también valoraciones, decisiones,

juicios clínicos, etc.

Pues bien, aunque la existencia de la historia clínica se remonta a

lo largo de los tiempos, es solamente en época reciente –1947, en el

Código de Nuremberg– cuando aparece el primer precedente de legis-

lación de los derechos de los pacientes a la información. Tras estos

primeros pasos surgieron informes de la Joint Commission American

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(1970), posteriormente las Cartas de Derechos de los Pacientes de

Francia, Consejo de Europa (1974) y la Declaración de Lisboa (1981)

(Criado del Río, 1999).

En España se establecen normas concretas sobre la historia clínica

y la regulación jurídica existente dimana de la Constitución Española

(1978) y de la Ley General de Sanidad (1986) que, fundamentalmente

en su artículo 10, en el que se recogen los derechos y obligaciones del

paciente, regula el derecho a la información y a que quede constancia

por escrito de su proceso asistencial. El artículo 61 de la misma Ley

General establece la disponibilidad de la historia clínica por parte del

paciente, de los médicos y de la Inspección Médica para fines científi-

cos, y fija al mismo tiempo la obligatoriedad del secreto de aquellos

que en función de sus competencias tienen acceso a la misma. En el

Real Decreto 63/1995 de Ordenación de Prestaciones Sanitarias del

Sistema Nacional de Salud de 10 de febrero establece como presta-

ción la entrega de un ejemplar de la historia clínica, o bien determina-

dos documentos, manteniendo la obligación de custodia de la misma

por parte del centro sanitario (López González, 2000).

Según el artículo 14.1 de la Ley 41/2002 Básica de Autonomía de

los Pacientes, «la historia clínica comprende el conjunto de los docu-

mentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la

identificación de los médicos y los demás profesionales que han inter-

venido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible

de la documentación clínica de cada paciente, al menos en el ámbito

de cada centro».

Las notas que caracterizan a dicha definición son las siguientes: en

primer lugar, la historia clínica comprende el conjunto de los docu-

mentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, ello

significa que a diferencia de lo que sucedía con el artículo 61 de la

Ley General de Sanidad 62 después de la promulgación de la Ley

41/2002 Básica de Autonomía de los Pacientes prevalece la informa-

ción asistencial sobre cualquier información de otra índole. Llama la

atención que el legislador, al definir la historia clínica, haya compren-

dido dentro de la definición el término «documentos», de lo que po-

62 En el cual el conjunto de información relativa a cada paciente no solamente

comprendía la información sanitaria sino también la información de carác-

ter jurídico, económico, etc.