La historia clínica

AutorKarina Ingrid Medinaceli Díaz
Páginas286-337
CAPÍTULO V
LA HISTORIA CLÍNICA
5.1 HISTORIA CLÍNICA
La insuficiencia normativa de la Ley General de Sanidad de Es-
paña, para dar respuesta a todas las cuestiones que se plantean en
relación con la historia clínica, ha provocado proliferación de las
normas autonómicas reguladoras de esta materia, que han venido
construyendo sistemas de información y documentación clínica no
homogéneos.
Con la promulgación de la Ley Básica de Autonomía de los Pa-
cientes (en adelante Ley 41/2002) existe ya una normativa básica, que
puede ser objeto de ejecución y desarrollo por las Comunidades Au-
tónomas que garantice unos derechos básicos sobre la historia clínica
en todo el territorio del Estado español.
Debe señalarse también en esta materia que, a tenor de lo estable-
cido en la Disposición Adicional Primera de la Ley, el Estado y las
Comunidades Autónomas han de adoptar, en el ámbito de sus respec-
tivas competencias, las medidas necesarias para la efectividad de la
misma; ello implica, como señala De Lorenzo y Montero (2003) que,
la regulación de la historia clínica gira en torno a tres instrumentos:
la Ley de Derechos de los Pacientes, la de ejecución y desarrollo de
dicha Ley por parte de las Comunidades Autónomas, y los protocolos
pormenorizados en los centros sanitarios.
5.1.1 CONCEPTO DE HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es el relato patográfico o biografía patológica
de la persona, esto es, la transcripción de la relación médico-paciente,
por lo que ostenta un valor fundamental, no sólo desde el punto de
vista clínico, sino también a la hora de juzgar la actuación del profe-
sional sanitario. Lógicamente, la historia clínica es un documento en
el que se expresa todo el proceso del enfermo, desde un punto de vista
médico y en relación con la enfermedad que padece, desde que surge
El tratamiento de los datos sanitarios en la historia clínica electrónica... 287
la enfermedad hasta su alta médica; en ella se deben reflejar todos los
datos médicos trascendentes para la curación del paciente.
Como señala Rodríguez López (2004), la historia clínica tiene
como finalidad principal facilitar la atención o asistencia sanitaria del
ciudadano, existen otras finalidades (gestión del sistema sanitario, su-
pervisión e inspección del sistema sanitario, investigación clínica, in-
vestigación epidemiológica, judiciales, etc.), en principio subordina-
das a la finalidad asistencial indicada. Desde esta perspectiva la
historia clínica puede ser concebida como una suerte de biografía sa-
nitaria de un usuario del sistema sanitario. Es el reflejo de la evolu-
ción sanitaria y vital del usuario, cuya identidad se plasma y puede
ser extraída del conjunto de documentos que reproducen la historia
clínica. Como todo relato vital, se trata de un relato pluridimensional
y de un relato común.
Méjica García y Díez Rodríguez (2006:163) consideran a la histo-
ria clínica como: «el conjunto de información, único para cada pa-
ciente al menos en cada institución asistencial, que se redacta obliga-
toriamente por los médicos en beneficio del paciente, y que reúne la
máxima integración de la información a él relativa, al que únicamen-
te tienen acceso el paciente, los facultativos que intervengan en el tra-
tamiento y las personas señaladas por la ley para fines de inspección
sanitaria, científicos o docentes o a requerimiento de autoridad judi-
cial, como expresión de los derechos a la intimidad personal y fami-
liar y de las obligaciones de confidencialidad y secreto profesional
por parte de todos los que tengan acceso al mismo, y en el que deben
constar los datos fundamentales de la relación clínica, esto es, consen-
timiento y curso de la relación».
En consecuencia, no sirve únicamente para identificar al paciente,
sino que incorpora los caracteres de otros sujetos que son relevantes
en la configuración de la identidad clínica de aquel (profesionales sa-
nitarios, familiares, etc.) Asimismo, no se limita a la exposición o des-
cripción de hechos clínicos, y añade también valoraciones, decisiones,
juicios clínicos, etc.
Pues bien, aunque la existencia de la historia clínica se remonta a
lo largo de los tiempos, es solamente en época reciente –1947, en el
Código de Nuremberg– cuando aparece el primer precedente de legis-
lación de los derechos de los pacientes a la información. Tras estos
primeros pasos surgieron informes de la Joint Commission American
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(1970), posteriormente las Cartas de Derechos de los Pacientes de
Francia, Consejo de Europa (1974) y la Declaración de Lisboa (1981)
(Criado del Río, 1999).
En España se establecen normas concretas sobre la historia clínica
y la regulación jurídica existente dimana de la Constitución Española
(1978) y de la Ley General de Sanidad (1986) que, fundamentalmente
en su artículo 10, en el que se recogen los derechos y obligaciones del
paciente, regula el derecho a la información y a que quede constancia
por escrito de su proceso asistencial. El artículo 61 de la misma Ley
General establece la disponibilidad de la historia clínica por parte del
paciente, de los médicos y de la Inspección Médica para fines científi-
cos, y fija al mismo tiempo la obligatoriedad del secreto de aquellos
que en función de sus competencias tienen acceso a la misma. En el
Real Decreto 63/1995 de Ordenación de Prestaciones Sanitarias del
Sistema Nacional de Salud de 10 de febrero establece como presta-
ción la entrega de un ejemplar de la historia clínica, o bien determina-
dos documentos, manteniendo la obligación de custodia de la misma
por parte del centro sanitario (López González, 2000).
Según el artículo 14.1 de la Ley 41/2002 Básica de Autonomía de
los Pacientes, «la historia clínica comprende el conjunto de los docu-
mentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la
identificación de los médicos y los demás profesionales que han inter-
venido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible
de la documentación clínica de cada paciente, al menos en el ámbito
de cada centro».
Las notas que caracterizan a dicha definición son las siguientes: en
primer lugar, la historia clínica comprende el conjunto de los docu-
mentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, ello
significa que a diferencia de lo que sucedía con el artículo 61 de la
Ley General de Sanidad 62 después de la promulgación de la Ley
41/2002 Básica de Autonomía de los Pacientes prevalece la informa-
ción asistencial sobre cualquier información de otra índole. Llama la
atención que el legislador, al definir la historia clínica, haya compren-
dido dentro de la definición el término «documentos», de lo que po-
62 En el cual el conjunto de información relativa a cada paciente no solamente
comprendía la información sanitaria sino también la información de carác-
ter jurídico, económico, etc.

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